La piel es el mayor órgano del cuerpo humano, o animal. Ocupa aproximadamente 2 m², y su espesor varía entre los 0,5 mm (en los párpados) a los 4 mm (en el talón). Su peso aproximado es de 5 kg. Actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea, protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras, al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno, y éste varia en cada especie. Anatómicamente se toma como referencia las medidas estándar dentro de la piel humana. También es conocido comosistema tegumentario.
Está compuesta por:
Corpúsculos de Meissner (Georg Meissner): Presentes en el tacto de piel sin vellos, palmas, plantas, yema de los dedos, labios, punta de la lengua, pezones, glande y clítoris (tacto fino).
Corpúsculos de Krause: que proporcionan la sensación de frío.
Corpúsculos de Pacini: que dan la sensación de presión.
Corpúsculos de Ruffini: que registran el calor.
Corpúsculos de Merckel: que registran al tacto superficial.
Existen dos tipos de piel:
Piel gruesa: la piel gruesa se localiza en la piel labial, plantar y palmar, además esta se caracteriza por tener un estrato corneo muy desarrollado, a comparación del resto de la piel.
La Epidermis
La epidermis se compone en su mayoría por queratinocitos, que se encuentran segmentados en el estrato corneo, además de un factor importante que son los melanocitos o también llamados como los pigmentocitos, que dan la pigmentación a la piel y que se encuentran justamente sobre el estrato germinativo. En la piel se pueden apreciar bajo cortes histológicos células de Langerhans y linfocitos, que se encargan de dar protección inmunológica, además de hallar a los mecanorreceptocitos o células de Merckel.
La Dermis
Estrato papilar: compuesto por tejido conectivo laxo, fibras de colágeno tipo III, y asas capilares.
Estrato reticular: compuesto por tejido conectivo denso, fibras de colágeno tipo I, fibras elásticas, en donde se encuentran microscópicamente mastocitos, reticulocitos y macrófagos. En su porción inferior se observa una capa de músculo liso que conforma al músculo piloerector. En la piel facial existe musculatura de tipo estriado en donde hay fijación de los músculos de la mímica en la dermis.
En la dermis se hallan los siguientes componentes:
Folículo piloso.
Músculo piloerector.
Glándulas sebáceas y Glándulas sudoríparas.
Vasos sanguíneos y linfáticos.
La dermis es 20-30 veces más gruesa que la epidermis.En ella se encuentran los anexos cutáneos, que son de dos tipos: •córneos (pelos y uñas); •glandulares (glándulas sebáceas y sudoríparas).
Tejido Subcutáneo
Es un estrato de la piel que está compuesto de tejido conjuntivo laxo y adiposo, lo cual le da funciones a la piel de regulación térmica y de movimiento a través del cuerpo como el que se ve cuando estiramos la piel de nuestro antebrazo hacia arriba, si no tuviera estos tipos de tejidos seria imposible moverla.
Los componentes propios que integran al tejido subcutáneo son:
Ligamentos cutáneos.
Nervios cutáneos.
Grasa.
Vasos sanguíneos y linfáticos.
Fascia Profunda
Los tres estratos mas interrelacionados de la piel son la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo, que se relacionan a través de las estructuras que contienen. Las estructuras con las que se relacionan son:
Folículo piloso.
Músculos erectores del pelo.
Vasos linfáticos y sanguíneos.
Nervios cutáneos.
Ligamentos cutáneos.
Glándulas sebáceas, músculos erectores del pelo y folículos pilosos:
Las glándulas sebáceas relacionan los estratos epidermis y dermis a través de la función que realizan cuando el folículo piloso, es movido por el músculo erector del pelo que comprime a la vez la glándula sebácea que suelta su secreción oleosa al exterior de la o epidermis.
Glándulas sudoríparas: las glándulas sudoríparas relacionan los tres estratos ya que estas están a lo largo de los tres, tienen la capacidad de evaporar el agua y de controlar con ello la temperatura del cuerpo, nacen en el tejido subcutáneo, se extienden en la dermis y sacan su secreción al exterior de la piel.
Vasos linfáticos y sanguíneos: los vasos linfáticos y sanguíneos se extienden por el tejido subcutáneo y mandan pequeños plexos por la dermis para irrigarla.
Nervios cutáneos: se localizan en el tejido subcutáneo y mandan ramos por la dermis y terminaciones nerviosas aferentes a la epidermis.
Ligamentos cutáneos: se les llama también en conjunto retinacula cutis, relacionan la dermis con la fascia profunda, tienen la función de proporcionar a la piel el movimiento a través de la superficie de los órganos, nacen en la facia profunda y se unen a la dermis, están particularmente desarrollados en las mamas.
Morfologia
Morfología de la piel o macro estructura es lo que vemos a simple vista. A simple vista parece lisa y llena, pero en realidad presenta pliegues, surcos, Hendiduras y pequeñas salientes.
a) Pliegues y surcos : Mas menos acentuados , están siempre presentes en todos los individuos sobre la cara dorsal de ciertas articulaciones, incluso cuando estos están en extensión completa o están en articulaciones completas. Ejemplo : codos, rosillas, dedos, muñecas, etc.
b) Arrugas : pueden ser provocadas ya se por contracción muscular, debido a un movimiento o por disposiciones estructurales de la piel. Ejemplo: pliegues de las articulaciones.
c) Poros cutáneos : Son el orificio externo del canal de salida de la glándula sudorípara y sebácea, pero este último debe ser diferenciado por el nombre de Ostium Folicular.
Quemaduras
Tipos de Quemaduras por Grados
Primer grado
Las quemaduras de primer grado, se limitan a la capa superficial de la piel epidermis, se le puede llamar como eritema o también como epidérmica.
Signos:
Enrojecimiento (Eritema)
Dolor al tacto
Segundo grado
Las quemaduras de segundo grado traspasan la primera capa de la piel, y dañan la segunda, la dermis. A éstas se las puede llamar como dérmica o flictena.
Signos:
Fuerte enrojecimiento de la piel
Dolor
Ampollas (Flictenas)
Apariencia lustrosa por el líquido que supura
Posible pérdida de parte de la piel
Hipersensibilidad al aire
Aumento de la permeabilidad vascular (edemas)
Tercer grado
Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel, y destruye el tejido. Si se destruyen los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se compromete la capacidad de regeneración. Se la puede llamar necrosis.
Signos:
Pérdida de capas de piel
A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado)
La piel se ve seca y con apariencia de cuero
La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras
Ruptura de piel con grasa expuesta
Edema
Superficie seca
Necrosis
Sobreinfección
Causas
Fuego
Exposición prolongada a líquidos calientes
Contacto con objetos calientes o electricidad
Cuarto grado
Hay daños de músculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por frío extremo y congelación. Puede desembocar en necrosis y caída de las extremidades (brazos o piernas)
Las quemaduras por frío también son usadas con propósito beneficioso en medicina, por ejemplo para eliminar colonias bacterianas o víricas sobre la piel, usándose generalmente el nitrógeno líquido (-210 °C) para este fin.
Quemaduras Quimicas
El derrame o ruptura de un contenedor, generalmente inadecuado.
La transferencia de un agente cáustico desde su envase original.
La dilución inadecuada.
Uso inadecuado de productos.
Quemaduras Electricas
Quemaduras Solares
Las quemaduras solares o quemadura por el sol, producidas predominantemente en verano cuando miles de personas se exponen al sol, pueden producir quemaduras de primer y segundo grados. En casos excepcionales, se producen casos más graves.
Son provocadas por una exposición excesiva al sol o a una fuente de luz ultravioleta, que supera la capacidad protectora de la melanina, pigmento que protege la piel.
Las cremas con un FPS (factor de protección solar) alto ayudan a prevenir e incluso evitar este tipo de quemaduras, que causan mucho dolor y pueden desembocar en enfermedades mucho más graves.
Una persona de piel clara puede resultar dañada por este tipo de quemadura en menos de 15 minutos de exposición al sol durante el mediodía, en cambio una persona con piel oscura puede tolerar la misma exposición por horas.
Fisioterapia en Pacientes Quemados
Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre de la herida, será menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimación aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie.
Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico para asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo día y las metas serían: Limitar o prevenir pérdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatómicas, prevenir pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible.
Debe considerarse un programa de rehabilitación para el paciente quemado y para sus necesidades particulares. Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado
El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma ,debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia. Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación.
Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitación, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan cambiando. A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura muscular y deformidad anatómica.
La implementación de tales medidas ha de ser individual. La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día.
La postura adecuada en cama es esencial para la prevención de la contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posición de comfort para el paciente es la posición de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en día de forma significativa, a través del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo.
Al paciente y a sus familiares debe concientizársele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueño.
Deambulación y Arcos de Movimiento , la deambulación debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la pérdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito.
La deambulación temprana, también reducirá los riesgos de úlcera cutánea por presión. En adición, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del día, aumentará el volumen respiratorio y le dará la sensación psicológica de "normalidad" al paciente.
Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a través de las 24 horas del día a menos que no exista contraindicación (ejemplo: fracturas articulares expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomías o fasciotomías, pueden usualmente, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la evolución.
Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o contracturada es un proceso delicado; mejor sería que lo realice un experto fisiatra.
El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el día, debiendo implementarse un horario de actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de corta duración (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada sección sin fatiga por 2 ó 3 días, los períodos pueden ser incrementados lentamente en duración y reducidos en frecuencia. Ejercicios prolongados aumentarán el tono y previenen la pérdida de masa muscular.
Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla todas las actividades del diario vivir por sí mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, alimentarse, deambular al baño o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le otorgará al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio ambiente.
Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse tales como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenaría al paciente de sentimientos de autorrealización, mejoría de su autoestima y ulteriormente alienta su participación, reduciendo su dependencia de otros.
Posicionamiento: Aún con el más cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situación el posicionamiento adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el factor más importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatómica, se necesitan otras medidas de ayuda.
El posicionamiento adecuado es crítico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan sólo 8 horas de sueño en posición "confortable".
Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza mientras descansan, la posición con almohada está contraindicada en quemaduras de cara y cuello.
La contractura en flexión de la nuca usualmente se acompaña de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en extensión ventral durante el reposo y el sueño.
Durante el sueño, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones.
En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posición durante el sueño. Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperación de quemaduras usualmente evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razón, inmovilidad articular. Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitará el uso de férulas.
Los hombros deben estar en abducción de 80° a 90° con el codo en extensión completa y las muñecas extendidas de 30° a 40° previniendo así posiciones indeseables de pequeñas articulaciones de las manos y muñecas. Con la muñeca extendida de 30° a 40° las articulaciones metacarpofalángicas (MF), asumirán posición en flexión debido al tiraje de los músculos intrínsecos. En esta posición las articulaciones interfalángicas (IF) estarían en flexión intermedia (posición de reposo) y el pulgar asumirá posición de abducción intermedia.
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